RAPOR TARİHİ:12.10.2023
DÜZENLEYEN: Kalite Yönetim Birimi
KONU: Temmuz Ağustos Eylül 2023 Kalite Yönetim Birimi Faaliyetleri
1-Kalite Yönetimi Doküman Yönetim Sistemi
Kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesine yönelik ihtiyaç duyulan dokümanların oluşturulması ve gerekli görülen revizyonların yapılması sağlanmıştır. Hazırlanan dokümanlar Doküman Yönetim Sistemimiz üzerinden duyurulmuş, ilgililer bilgilendirilmiştir ve gerekli görülen konularda eğitimler verilmiştir. Çalışmalar sürekli takip edilmektedir.
WEB KYS modülünde yer alan Doküman Yönetim Sisteminin kullanıma geçirilmesi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.
Enerji Yönetim Sistemine ait dökümanların oluşturulma süreci devam etmektedir.
2.Kalite Göstergelerinin İzlenmesi
Bakanlığımızca hazırlanan Sağlıkta Kalite Standartları Gösterge Yönetim Rehberi kapsamında hastanemizde 73 ana gösterge11 alt gösterge başlığında hastane kalite göstergeleri Kalite Direktörlüğü tarafından aylık olarak takip edilmektedir .
Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler Kalite Direktörlüğü tarafından koordine edilmektedir .
Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda veriler analiz edilmekte, analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmakta ve uygulanmaktadır. Analiz sonuçları, planlanan ve uygulanan iyileştirme faaliyetlerinin sonuçları, ilgili yönetici, bölüm kalite sorumlusu ve çalışanlarla paylaşılmaktadır.
Göstergelere ilişkin sonuçlar her dönem Bakanlıkça oluşturulan elektronik veri tabanına, Türkiye Sağlıkta Kalite Göstergeleri Sistemine (TÜR-GÖS) gönderilmektedir.
3.Acil Uyarı Kodların Yönetimi
Mavi Kod ve Beyaz Kod olaylarına ilişkin yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar olay yerine ulaşmasına ilişkin süreler takip edilmiş ve uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmış/uygulanmıştır. Üçüncü üç aylık dönemde Mavi Kod:13 Beyaz Kod Bildirimi:4 adettir.
Beyaz, Mavi ve Pembe Kod tatbikatları Mart Ayında gerçekleştirilmiş. Uygunsuzluk saptanmamıştır.
Kırmızı Kod ve Tahliye Tatbikatını İl Sağlık Müdürlüğü koordinasyonuyla Kasım ayında gerçekleştirdik. Tatbikat senaryosuna göre gerçekleştirdiğimiz organizasyonumuzda herhangi bir sorun yaşanması ve başarılı kabul edildi.
4.Genel Uyum Eğitimleri
Hastaneye yeni başlayan tüm çalışanlara verilen; Hasta Güvenliği ile ilgili Sağlıkta Kalite Standartları ve uygulamalar hakkında bilgi sahibi olmasını sağlayan eğitimler genel uyum eğitimi kapsamında verilmektedir.
5.İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi
Çalışanlar tarafından hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden gerçekleşmiş/ramak kala istenmeyen olay bildirimlerinin değerlendirilmesi için kurulan sistemimiz aktiftir. Sisteme yapılan bildirimlerin tümü değerlendirilmekte, olay bazında kök neden analizi yapılarak tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmekte ve sonuçları izlenmektedir. Bildirime konu olan olaylar ilgili yönetici, birim sorumluları/çalışanlar, kurullar ve İş sağlığı Güvenliği Kurulunda görüşülmüş ve alınan kararlar ve gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmiştir. Üçer aylık dönemlerle bildirimlere ait analiz ve sistem kullanımı hakkında bilgiler çalışanlarımızla Karmed üzerinden paylaşılmaktadır.
Bu dönemde gerçekleşen 11 adet Delici Kesici alet yaralanması, bildirimi mevcuttur. 1 adet hasta düşme bildirimi mevcuttur.Olaylarla ilgili İş sağlığı Güvenliği Kurulunda görüşülmüş faaliyetler başlatılmıştır.
6.Hasta/Hasta Yakını Hasta Deneyimi Anketleri, Görüş, Öneri ve Şikayetleri/ Çalışan Görüş, Öneri ve Şikayetleri Değerlendirme Toplantısı
Hastane üst yönetimi ve değerlendirme ekibinin katılımıyla hasta ve yakınları tarafından bildirimi yapılan görüş, öneri ve şikayetlere yönelik değerlendirme toplantıları aylık olarak gerçekleştirildi. Bildirimler değerlendirilerek öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alındı. Değerlendirmelerde gerekli görülen durumlarda ulaşılan bulgular ilgili birimler ile anlık paylaşıldı. Elde edilen bulgular neticesinde gerçekleştirilmesi planlanan gerekli iyileştirmeler için önem düzeylerine göre planlamalar yapıldı. Görüş, öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğinde geri bildirimde bulunuldu.
Başvurular ayrıca aylık ve üçer aylık dönemlerle yönetime rapor olarak sunulmaktadır.
7.Çalışan Geri Bildirim Anketleri
Çalışanların beklenti ve gereksinimlerinin karşılanma düzeyini yansıtmakta olan, aynı zamanda kurumların kalite geliştirme sürecinde de önemli birer ölçüm aracı olarak kullanılan çalışan geri bildirim anketleri, Sağlık Tesisimizde Aralık 2022 tarihinde Bakanlığımız tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmıştı. (Toplam 160 personelimize ulaşıldı)Aralık ayında çalışan memnuniyet anketleri gerçekleştirilecektir.
29 Ocak 2022 tarihli toplantıda geri bildirim anketlerinden elde edilen sonuçlar Kalite Direktörlüğünün sunumu, hastane üst yönetiminin katılımı ile değerlendirildi ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmasına yönelik kararlar alındı. Özellikle işe başlama ayrılış, hastalık ve doğum günü mesajlarının rutin gönderilmesi için DÖF başlatılmıştı. Bilgi işlem koordinasyonuyla hastalık rapor durumları dışındaki konularla ilgili mesajlar gönderilmeye başlandı. Çalışan motivasyonu anlamında faydalı olabileceğini düşünüyoruz. Çalışmalarımız bu dönemde de devam etti.
2023 Yılı Çalışan Geri Bildirim Anketleri Aralık Ayında yüz yüze anket yöntemiyle gerçekleştirilecektir.
8-Görevlendirmeler
SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları, Göstergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi, değerlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler, Öz Değerlendirme ekibi, Bina Turu ekibi, tüm komite ,kurul üyelerinin görevlendirmeleri yıl başında yapılmıştı . Görev değişiklikleri, yeni ekip tanımlamaları, işe yeni başlangıçlar kapsamında görevlendirmeler yapılmaktadır.
9.Kurumsal Amaç ve Hedefler
Hastane faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen hedef ve amaçların esas alınmasının önemi göz önünde bulundurularak bölüm bazında 2023 yılı kurumsal amaç ve hedefleri bölümler ve üst yönetim koordinasyonuyla belirlenmiştir. Kalite Hedefleri Planlama Takip Formu ve Kurumsal Eylem Planı ile kayıt altına alınmıştı
İlk altı aylık dönem için hazırlanan rapor üst yönetime sunuldu ve ve bölüm sorumluları ile paylaşıldı.
10.Öz Değerlendirme Faaliyeti
Hastanemiz hizmet sunumumuzu daha iyisini gerçekleştirme adına, sürekli değişim ve yenilenme sürecinden geçmektedir. Bu çalışmalardan biri de sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesine ve iyileştirilmesine yönelik hazırlanan ve değerlendirilen Sağlıkta Kalite Standartları'dır.
Bu standartlara uyum hastanemizi hasta ve çalışan güvenliği konularında gelecekte en önemli konulardan olan akreditasyon ve uluslararası normlara uygun hale getirecektir. Bu bağlamda hastanemiz kendi bünyesinde planlı olarak yılda en az 2 kez öz değerlendirme yapmaktadır. Hastanemiz bu yıl bu değerlendirmelerin birincisini 15.05.2023-29.05.2023 tarihleri arasında Kalite Yönetim Direktörlüğünün koordinasyonu ile gerçekleştirmiştir. Sonrasında düzeltici faaliyetler planlanmış olup gerekli çalışmalar devam etmektedir. İkinci Öz değerlendirme faaliyetimiz Kasım 2023’de gerçekleştirilecektir.
11.Komite/Kurul /Bölüm Değerlendirme Toplantıları
Komite ve kurullarımız, üçer aylık dönemlerle, Acil Servis, Palyatif Ünitesi, Yoğun Bakım ,FTR Hizmetleri, Yönetici Takip Ekranı Veri Analizleri, Poliklinik Hizmetleri ve MHRS değerlendirme toplantıları aylık periyodik olarak gerçekleştirilmekte ve hizmet sunumumuzun daha iyiye gitmesi için çalışmalarımız devam etmektedir.